1- O Diagnóstico:
O sr. F.T.O., 73 anos, natural de Sousa-PB, é viúvo, pai de um filho e mora sozinho no bairro Sol Nascente, em casa de alvenaria, com quatro cômodos, quintal, energia elétrica, água encanada e sistema de coleta de esgoto, em rua não-pavimentada (piçarra), sendo visitado semanalmente pela única nora. É acometido por HAS e há um ano e cinco meses, sofreu um AVE, durante um procedimento de angioplastia pós-infarto e passou a apresentar hemiparesia do lado esquerdo do corpo. Desde então, passou a tratar a HAS e a receber tratamento fisioterápico domiciliar por alunos de fisioterapia da Faculdade Santa Maria. É aposentado, católico, não costuma sair de casa e tem como entretenimento sentar-se à calçada no período da tarde para conversar com os vizinhos.
2- Definição de metas:
Avaliar riscos coronários e função cardíaca; instituir tratamento antilipêmico; avaliar presença de TEV; instituir terapia antitrombótica; avaliar estádio da HAS; instruir sobre o tratamento não-farmacológico da HAS; instituir tratamento farmacológico adequado para a HAS; avaliar qualidade da intervenção fisioterápica adotada pelos alunos.
3- Divisão de responsabilidades:
Médico: instituição do tratamento farmacológico e não farmacológico das diversas afecções;
Enfermeira: avaliação dos devidos valores de pressão arterial e encaminhamento ao médico, caso haja evidente falha do tratamento;
Nutricionista: controle da nutrição;
Educador físico: instruir sobre exercícios físicos compatíveis com a idade;
Fisioterapêuta: avaliar a fisioterapia aplicada;
ACS: visitar eventualmente o casal em casa, para triagem de eventuais ocorrências;
4- Reavaliação:
Como a HAS é uma doença controlável, os valores de pressão arterial devem ser constantemente avaliados para possíveis ajustes no tratamento farmacológico e avaliação do correto seguimento do tratamento não-farmacológico. Quanto à doença coronariana arterial, deve haver acompanhamento de perto, para evitar possíveis novos casos de infarto; e quanto à hemiparesia esquerda, avaliar a regressão do quadro. Por fim, avaliar se cada membro do grupo está realmente está cumprindo suas metas.
